北京希瑞恺萨新型建材有限公司“5·11”一般物体打击事故调查报告

2023年5月11日，在天津市武清区汊沽港镇福达路65号，租用天津康利石材有限公司厂房的北京希瑞恺萨新型建材有限公司发生一起物体打击事故，致一人死亡。直接经济损失130万元人民币（不含事故处罚）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批复同意，成立了由区应急管理局、公安武清分局、区市场监管局、区总工会、京津科技谷产业园等部门组成的北京希瑞恺萨新型建材有限公司“5·11”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查分析工作，并邀请北京市海淀区政府派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。本次调查工作及相关处理意见接受武清区纪委监委监督监察。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.北京希瑞恺萨新型建材有限公司（以下简称北京希瑞恺萨公司）统一社会信用代码：91110108753321431Y。住所为：北京市海淀区西三环北路甲105号科原大厦B座507室。该公司成立于2003年08月12日。法定代表人：邱峻。经济类型：有限责任公司。经营范围：销售建筑材料、五金交电（不从事实体店铺经营）、日用品、家具（不从事实体店铺经营）、文化用品、机械设备、电子产品、计算机、软件及辅助设备；委托加工机械设备、建筑材料；工程勘察设计；建筑工程项目管理；货物进出口、技术进出口；经济贸易咨询；旅游信息咨询；技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务、技术推广。

2.天津康利石材有限公司（以下简称康利石材公司）统一社会信用代码：91120222592933735Y。住所为：天津市武清区汊沽港镇福达路65号。该公司成立于2012年4月17日。法定代表人：杨再仪。经济类型：有限责任公司。经营范围：石材加工、销售，石材制成品零售，货物进出口，自有房屋租赁，物业服务。

（二）设备设施物料情况

1.物料相关情况

本次事故涉及的设备设施及物料主要包括A型架、岩板、起重机。

A型架主要用途为承载岩板。亡人位置位于北京希瑞恺萨公司原料存放区西侧一列，第二、第三排A型架之间（由南向北），事故A型架两侧均有岩板。

岩板由天然石材与无机粘土制造而成，重量约150Kg/张，是成品石材加工的原料。

2.起重机情况

事故厂房内共有3台起重机，本次事故涉及起重机情况：制造单位：河南卫华重型机械股份有限公司，型号：LH5-19.5A4，产品编号：175020745，注册代码：41901201142019100002，最近一次检验日期：2021.12.7，检验单位：天津市特种设备监督检验技术研究院，检验结论：合格，下次检验日期：2023.12，设备登记使用单位：天津康利石材有限公司。

（三）厂房租赁情况

2017年7月5日，北京希瑞恺萨公司与康利石材公司签订《厂房租赁合同》，双方约定：北京希瑞恺萨公司承租康利石材公司10号厂房，工业厂房总面积为7231.79平方米，进行石材生产、加工及相关产品经营、仓储和服务活动。

（四）排除特种设备事故情况

事故调查组根据技术服务机构出具的勘查意见及事故调查笔录，结合天津市武清区市场监管局意见，认为此事故不属于特种设备事故。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

2023年5月11日18时许，张某雷和其他工人陆续到达北京希瑞恺萨公司车间，开始作业。19时40分许，张某雷的爱人张某在去洗手间途中经过车间通道时，听到车间西侧的起重机一直在响。张某因此向事故位置观看，发现张某雷被倒塌的岩板压住，身体倒在后方货架上，岩板砸在面部。张某试图施救，因其力量不足，未能推动岩板复位，便大声呼喊。车间内其他工人听到呼喊后，立即赶到事故点位。此时岩板基本完好，无碎裂。现场工人在施救过程中将岩板恢复原位，把张某雷拉到一旁，松手后岩板再次倾覆，导致碎裂，未造成二次伤害。现场工人拨打了120，救护车赶到后，现场宣布张某雷死亡。

因事故现场无监控视频，无法直接判断具体行为，根据现场人员询问笔录、现场勘查情况、专家技术分析推断事故过程为：事发时，张某雷独自一人使用遥控器控制起重机运行，同时将堆叠在货架上的岩板组徒手分出单片，以便使用吊钩上的夹具吊运岩板，在此过程中，岩板组失稳倾倒砸向张某雷。

（二）事故应急救援情况评估

北京希瑞恺萨公司现场人员发现张某雷被砸倒后，能够迅速赶到现场组织施救，将张某雷抬出，并拨打120进行急救。区应急管理局接报后，迅速会同京津科技谷产业园相关工作人员到达现场，展开事故应急处置和调查工作。对有关情况初步核实后，区应急管理局、京津科技谷产业园迅速向武清区人民政府和天津市应急管理局上报了有关情况。事故救援响应迅速，救援行动开展有序，现场处置得当。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

此次事故造成一人死亡。死者：张某雷，男，身份证号码：372xxxxxxx4419，38岁，山东省人。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定，事故直接经济损失约130万元（不含事故罚款）。

四、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

因事故现场无视频监控和直接目击证人，事故调查组结合现场勘查情况及有关人员询问情况，经综合分析推断事故直接原因为：

张某雷站在两个A型架之间，在未采取安全防护措施、缺少监护的情况下，独立操作起重机进行吊装作业（吊运岩板），徒手分开岩板时，岩板失稳倾覆，将张某雷砸倒是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

北京希瑞恺萨公司未有效落实本公司制定的吊装作业风险防控措施；未组织制定岩板等板材吊运相关工作的安全操作规程；吊运事故岩板过程中，未安排专人进行现场统一指挥、监督；安全教育培训不到位，未组织开展岩板等板材吊运相关工作的安全教育培训。

（三）事故性质

经调查组认定，北京希瑞恺萨新型建材有限公司“5·11”一般物体打击事故为一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和单位的处理意见

（一）对有关人员的处理意见

张某雷系北京希瑞恺萨公司车间负责人，事发时张某雷作为起重机遥控操作人员，安全意识淡薄，在未采取安全防护措施、缺少监护的情况下冒险作业，徒手分出岩板单片，导致其本人被倾覆的岩板砸中，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大事故责任罪，鉴于在本次事故中已死亡，建议免于追究其刑事责任。

邱峻系北京希瑞恺萨公司法定代表人，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未有效组织开展本单位的安全生产教育培训，未组织制定岩板等板材吊运相关工作的安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项和第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，建议由区应急管理局给予其上年收入百分之四十的罚款，共计32640元人民币。

（二）对有关单位的处理意见

北京希瑞恺萨公司未有效落实该公司制定的吊装作业风险管控措施；未组织制定岩板等板材吊运相关工作的安全操作规程；吊运事故岩板过程中，未安排专人进行现场统一指挥、监督；安全教育培训不到位，未组织开展岩板等板材吊运相关工作的安全教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第四十一条第一款“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。”第四十三条“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”，建议由区应急管理局给予人民币31万元罚款的行政处罚。

区生态环境局因康利石材公司排污许可证有效期满依然进行产污作业，于2023年4月27日下达《责令改正违法行为决定书》，责令立即停止排放污染物，后监督落实不力，相关企业继续排污生产并发生事故，建议由区安委会负责人对区生态环境局分管相关执法工作负责人进行安全生产警示约谈。

京津科技谷产业园，督促企业落实停止排放污染物不力，相关企业继续排污生产并发生事故，建议由区安委会负责人对企管部长及其分管副职进行安全生产警示约谈。

六、防范措施建议

（一）北京希瑞恺萨公司要进一步加强安全生产主体责任落实，建立健全岩板等板材吊运工作的安全生产规章制度和操作规程，严格落实安全风险分级管控措施，强化岩板等板材吊运过程的安全管理，涉及危险作业的要严格按照国家有关规定，安排专门人员进行现场安全管理；要针对本公司的生产经营特点，制定好安全生产教育培训计划并有效实施，切实提升公司各级人员的安全意识。

（二）康利石材公司作为北京希瑞恺萨公司厂房出租方，要深刻吸取本次事故教训，举一反三，做好承租单位的安全生产工作统一协调、管理，要对公司全部承租单位进行定期安全检查，对检查中发现安全生产事故隐患，督促承租单位及时落实整改，消除事故隐患。

（三）京津科技谷产业园拥有全区最多的石材加工和销售企业，要深刻认识本次事故的惨痛教训，全面加强辖区内石材加工和销售企业的安全生产监督管理；要结合重大事故隐患专项排查整治2023行动，对辖区企业落实动火、吊装等危险作业的各项规定的情况进行严格检查和专题教育，督促辖区内企业进一步加强外包外租和危险作业安全管理。