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工程名称
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施工单位
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项目负责人
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分包单位
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分包负责人
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检查（测）项目
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检查（测）结果
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结论
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塔吊基础设计方案
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路基允许承载力 KN/m2
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钢筋、预埋件隐蔽验收记录
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桩验收记录
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基础平台平整度
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基础平台尺寸
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暗沟、防空洞、坑（有、无）
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排水沟（有、无）
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高压线（有、无）
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混凝土强度（附实验报告）
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验收结论：
年 月 日
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验
收
人
签
名
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总包单位
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分包单位
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监理单位意见：
专业监理工程师： 年 月 日
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