被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
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序号
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检查项目
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检查标准
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检查情况
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整改结果
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1
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现场的预留孔洞
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坑； 槽、沟是否均有盖板（或栏杆、安全网）。
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2
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盖板是否做到标准化
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盖板上是否有醒目标志（红白道）；
盖板底下是否有不少于四点的限位块（限位块与孔洞边距25-30mm）；
盖板边缘是否大于孔洞100mm。
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3
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因工作需要揭开孔洞盖板是否有围栏和警告看牌
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夜间是否有红灯警示；工作结束是否及时恢复；
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检查人员（签名）：
年 月 日
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核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
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核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
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幕墙节能工程检验批施工质量验收记录门窗节能工程检验批施工质量验收记录屋面节能工程检验批质量验收记录楼（地）面节能工程检验批施工质量验…通风与空调节能工程检验批质量验收记录空调与供暖系统冷热源及管网节能工程…配电与照明节能工程检验批质量验收记录监测与控制节能工程检验批质量验收记录
