施工动到的电缆孔洞地点或编号(对可附纸张图示):
要把施工中电缆沟路径、动及的防火封堵板及其竖井、需掀开哪些部位的电缆沟盖板、需挖开哪些防火防小动物的封堵点一一列出（对于较多的电缆孔洞或地点时，可另附）

对应工作票号（与工作票号一致）：                           

 施工动到的电缆孔洞地点或编号

开挖时间

恢复时间

施工人员

运行人员

备 注(验收合格打“√”)

月/日/时/分

月/日/时/分

(签名)

(签名)

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

工作结束验收情况(有无存在问题)：