被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
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序号
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检查项目
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检查标准
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检查情况
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整改结果
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1
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保证项目
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施工方案
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脚手架有施工方案并有设计计算书，施工方案经过审批同意。施工方案措施具体、具有指导性。
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2
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制作组装
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架体制作与组装符合设计要求，悬挂点经设计或设计合理，悬挂点部件制作及埋设符合设计要求；悬挂点间距不得超过2M。
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3
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材质
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材质符合设计要求、杆件不得严重变形、局部开焊；杆件、部件表面须刷防锈漆以防锈蚀。
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4
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脚手板
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脚手板满铺，搭设牢固、稳定，材质符合要求。不得出现探头板。
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5
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交底与验收
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脚手架进场须有验收手续，第一次使用前经过荷载试验，每次使用前经过检查验收或资料齐全，有交底记录。
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6
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一般项目
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荷载
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施工荷载不得超过1kN，每跨（不大于2M）不得超过2人作业。
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7
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架体防护
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施工层外侧设置1.2M高防护栏杆和设置18cm高的踏脚板，脚手架外侧挂密目式安全网封闭或封闭严密，脚手架底部封闭严密。
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8
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安装人员
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安装脚手架人员经过专业培训，安装人员系好安全带。
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检查人员（签名）：
年 月 日
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核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
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核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
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