被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
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序号
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检查项目
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检查标准
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检查情况
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整改结果
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1
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垂直交叉作业区是否有经审批的专项隔离设施
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2
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隔离设施是否严密牢固
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3
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搭设隔离设施是否有经审批的安全措施
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4
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是否经过验收后使用
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5
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超过24m高（例如烟囱、水塔、电梯口）的隔离设施是否采用双层保护
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检查人员（签名）：
年 月 日
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核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
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核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
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幕墙节能工程检验批施工质量验收记录门窗节能工程检验批施工质量验收记录屋面节能工程检验批质量验收记录楼（地）面节能工程检验批施工质量验…通风与空调节能工程检验批质量验收记录空调与供暖系统冷热源及管网节能工程…配电与照明节能工程检验批质量验收记录监测与控制节能工程检验批质量验收记录
